Η ολοκλήρωση της θεραπείας για τον καρκίνο του μαστού είναι ένα σημαντικό ορόσημο. Για πολλές γυναίκες, όμως, δεν σημαίνει απαραίτητα και το τέλος της αγωνίας. Η επιστροφή στην καθημερινότητα συνοδεύεται συχνά από μια νέα πραγματικότητα: τα προγραμματισμένα ραντεβού παρακολούθησης, την ανάγκη να γνωρίσουν ξανά το σώμα τους και την αβεβαιότητα που μπορεί να προκαλεί κάθε αλλαγή ή σύμπτωμα. Και κάπου εκεί υπάρχει ένα ερώτημα που δεν είναι πάντα εύκολο να ειπωθεί δυνατά: «Κι αν ο καρκίνος επιστρέψει;»
Με αφορμή τον Οκτώβριο, μήνα ευαισθητοποίησης για τον καρκίνο του μαστού, oι Υπέροχες Γυναίκες δημιούργησαν το αφιέρωμα «Καρκίνος του μαστού, δεύτερη φορά», επιλέγοντας να στρέψουν την προσοχή σε μια πλευρά της νόσου για την οποία δεν μιλάμε αρκετά: τη ζωή μετά την πρώτη διάγνωση, τον φόβο της επανεμφάνισης, αλλά και την πραγματικότητα μιας δεύτερης αναμέτρησης με τον καρκίνο.
Όχι για να προσθέσουμε έναν ακόμη φόβο στη ζωή των γυναικών, αλλά για να δώσουμε χώρο στην ενημέρωση, στις πραγματικές εμπειρίες και στις ερωτήσεις που συχνά μένουν αναπάντητες.
Η Δρ.Βάλια Μάγρα, Ογκοπλαστική Χειρουργός Μαστού, απαντά στις Υπέροχες Γυναίκες σε ουσιαστικά ερωτήματα για την παρακολούθηση μετά την πρώτη θεραπεία, τους παράγοντες που επηρεάζουν τον κίνδυνο υποτροπής και τις σύγχρονες θεραπευτικές δυνατότητες.
Παράλληλα, στέκεται σε μια ιδιαίτερα σημαντική διάσταση: την ενοχή που μπορεί να αισθανθεί μια γυναίκα όταν ο καρκίνος επιστρέφει, αναζητώντας τι έκανε ή τι δεν έκανε «σωστά». Το μήνυμά της είναι σαφές: η υποτροπή δεν σημαίνει απαραίτητα ότι εξαντλήθηκαν οι θεραπευτικές επιλογές. Και καμία γυναίκα δεν πρέπει να αντιμετωπίζει τη δεύτερη διάγνωση ως προσωπική αποτυχία.
Μια γυναίκα έχει ολοκληρώσει με επιτυχία τη θεραπεία της για τον καρκίνο του μαστού. Τι ακολουθεί από ιατρικής πλευράς;
Συχνά αναφέρεται πως ο καρκίνος του μαστού δεν είναι ένας. Τα διαφορετικά είδη όγκων, ταξινομούνται κυρίως με βάση ποιους υποδοχείς εκφράζουν και αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για την εξατομικευμένη θεραπεία που θα λάβει η κάθε γυναίκα. Είναι εξίσου σημαντικό και για την παρακολούθηση που θα ακολουθήσει. Δηλαδή, μια γυναίκα με έναν όγκο που εκφράζει ορμονικούς υποδοχείς μετά την ολοκλήρωση του χειρουργείου και των ακτινοθεραπειών θα λάβει ορμονοθεραπεία για τουλάχιστον 5 έτη. Μια γυναίκα με το ίδιο μέγεθος όγκου που δεν εκφράζει ορμονικούς υποδοχείς μπορεί να λάβει κάποια άλλη στοχευμένη θεραπεία για 1 ή 2 χρόνια αλλά όχι ορμονοθεραπεία. Η παρακολούθηση εξαρτάται από το είδος του όγκου και των θεραπειών που θα λάβει η κάθε γυναίκα. Συνήθως παρακολουθείται από παθολόγο-ογκολόγο και από χειρουργό μαστού.
Πόσο συχνά χρειάζεται να εξετάζεται μια γυναίκα που έχει ήδη νοσήσει από καρκίνο του μαστού και με ποιες εξετάσεις;
Σαν χειρουργός παρακολουθώ τις γυναίκες κάθε έξι μήνες για τα πρώτα 2-3 χρόνια και ετήσια μετέπειτα. Σε περίπτωση που δεν έχει γίνει μαστεκτομή, βλέπουμε τη γυναίκα κλινικά μόλις ολοκληρώσει τις ακτινοβολίες. Στη συνέχεια, κάνουμε μια μαστογραφία και ένα υπερηχογράφημα μαστών 6 μήνες μετά το τέλος των ακτινοθεραπειών. Για τα επόμενα 2-3 χρόνια γίνεται κλινικός έλεγχος και υπερηχογράφημα μαστών κάθε 6 μήνες και μαστογραφία κάθε χρόνο. Σε γυναίκες με μαστεκτομή δεν κάνουμε μαστογραφία στην πλευρά της μαστεκτομής αλλά κάνουμε υπερηχογράφημα του θωρακικού τοιχώματος. Ταυτόχρονα, ανάλογα με τις θεραπείες που λαμβάνει κάθε γυναίκα, πρέπει να ελέγχονται και άλλα όπως η οστική πυκνότητα, έλεγχος του πάχους ενδομητρίου και της χοληστερίνης γιατί μπορεί να επηρεαστούν από τις θεραπείες. Επίσης οι περισσότερες γυναίκες παρακολουθούνται και από παθολόγο-ογκολόγο όπου ελέγχονται και υπερηχογράφημα άνω-κάτω κοιλίας και ακτινογραφία θώρακος. Οι καρκινικοί δείκτες είναι κάτι που πολλές φορές ζητείται ως μέρος της παρακολούθησης, όμως γνωρίζουμε ότι σε γυναίκες χωρίς μεταστατικό καρκίνο δεν έχουν ιδιαίτερη χρησιμότητα, καθώς επηρεάζονται από πολλούς παράγοντες εκτός του καρκίνου.
Υπάρχει κάποιο χρονικό διάστημα μετά την ολοκλήρωση της αρχικής θεραπείας κατά το οποίο ο κίνδυνος επανεμφάνισης είναι μεγαλύτερος;
Σαφώς! Ας σκεφτούμε τον κίνδυνο επανεμφάνισης σε κατηγορίες, όπως τον αντιμετωπίζουν και οι περισσότερες μελέτες: 0-2 χρόνια, 3-5, 5-10, 10-20. Τα πρώτα 2 χρόνια μετά τη διάγνωση ο κίνδυνος είναι πιο αυξημένος γι’αυτό και παρακολουθούμε τις ασθενείς μας κάθε εξάμηνο. Αυτός είναι και ο λόγος που σε γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία που σκοπεύουν να έχουν κάποια εγκυμοσύνη, τις συμβουλεύουμε να το κάνουν μετά τα πρώτα δύο έτη. Ο κίνδυνος μειώνεται σταδιακά μέχρι και τα πέντε έτη και ακόμη περισσότερο από εκεί και πέρα.
Υπάρχει όμως μια σημαντική υποσημείωση. Ο κίνδυνος υποτροπής – τοπικής ή συστηματικής – επηρεάζεται από τον αρχικό όγκο. Το είδος του, δηλαδή τι υποδοχείς εκφράζει, το μέγεθος του, το πόσο “επιθετικά” είναι τα κύτταρά του (γνωστό και ως grade) και το εάν είναι τοπικός ή έχει προχωρήσει σε λεμφαδένες στη μασχάλη, στο θώρακα ή σε μακρινά όργανα (γνωστό και ως stage). Πλέον έχουμε και ακόμη έναν προγνωστικό παράγοντα για όγκους σε αρχικό στάδιο, τις γονιδιακές υπογραφές (Oncotype DX, Mammaprint). Αυτά τα τεστ αναλύουν το γονιδίωμα του όγκου και μας δίνουν ένα ρίσκο υποτροπής για τα επόμενα 10 χρόνια.
Κλινικά τα χρησιμοποιούμε για να αποφασίσουμε εάν μια γυναίκα θα έχει ή όχι όφελος από χημειοθεραπεία. Οι κλασικά πιο επιθετικοί όγκοι, όπως οι τριπλά αρνητικοί, φαίνεται να έχουν υψηλότερο ρίσκο υποτροπής τα πρώτα έτη, ενώ οι λοβιακοί όγκοι έχουν χαμηλότερο ρίσκο συνολικά το οποίο όμως διατηρείται για περισσότερα χρόνια. Είναι δηλαδή πιο πιθανό να δούμε υποτροπή σε ένα λοβιακό όγκο μετά τη δεκαετία σε σύγκριση με έναν τριπλά αρνητικό ή HER-2 θετικό όγκο. Σε κάθε περίπτωση, μιλάμε για μικρά ποσοστά.
Σαν ένας γενικός κανόνας, το ρίσκο υποτροπής ενός όγκου σε αρχικό στάδιο που έχει λάβει την κατάλληλη θεραπεία είναι μικρότερο από το ρίσκο μιας γυναίκας μέσου κινδύνου να διαγνωστεί με καρκίνο για πρώτη φορά. Συστηματική παρακολούθηση χρειάζεται πάντα, απλά κάποια χρόνια μετά την αρχική διάγνωση η παρακολούθηση αυτή έχει τη μορφή της πρόληψης και όχι της παρακολούθησης μετά τη διάγνωση.
Ποιες αλλαγές στο σώμα της πρέπει να προσέχει μια γυναίκα που έχει περάσει καρκίνο του μαστού;
Τις ίδιες που πρέπει να προσέχει και μια γυναίκα που δεν έχει περάσει καρκίνο του μαστού. Οποιαδήποτε αλλαγή ή σύμπτωμα που εμμένει στο μαστό ή αλλού στο σώμα πρέπει να αναφέρεται και να διερευνάται. Βασική διαφορά όμως είναι ότι το χειρουργείο και οι ακτινοβολίες δημιουργούν αλλαγές στο μαστό που είναι πλέον το νέο “κανονικό”. Τόσο η γυναίκα όπως και οι γιατροί της πρέπει να γνωρίζουν το νέο baseline και να κρίνουν εάν κάτι άλλαξε.
Κανείς όμως δε γνωρίζει το σώμα μας όπως εμείς. Γι’ αυτό και η αυτοεξέταση είναι κλειδί.
Τι ρόλο έχει η αυτοεξέταση ή, ευρύτερα, η εξοικείωση μιας γυναίκας με το σώμα της μετά τη θεραπεία; Πώς μπορεί να αναγνωρίζει αλλαγές που χρειάζονται ιατρική αξιολόγηση;
Πολλές φορές ακούω από γυναίκες “δε θέλω να αυτοεξετάζομαι, ούτως ή άλλως με εξετάζουν τόσοι γιατροί”. Είναι πολύ συχνό να μη θέλουμε να βλέπουμε ή να ακουμπάμε την περιοχή του χειρουργείου και οι λόγοι είναι φυσικά πολυπαραγοντικοί. Η αυτοεξέταση όμως συνεχίζει να έχει κεντρικό ρόλο και στην πρόληψη και στην παρακολούθηση μετά από έναν καρκίνο. Ο λόγος, όπως προανέφερα, είναι ότι κανείς δε γνωρίζει το σώμα μας όπως εμείς και οι μικρές διαφορές γίνονται συχνά αντιληπτές πρώτα από την ίδια τη γυναίκα. Αυτοεξέταση θα πρέπει να κάνουν ακόμα και οι γυναίκες που έχουν κάνει μαστεκτομή. Είναι χαμηλές οι πιθανότητες μιας υποτροπής αλλά γίνεται σίγουρα πιο εύκολα αντιληπτή από τη στιγμή που δεν υπάρχει μαστός. Η σχέση ασθενούς και γιατρού βασίζεται στην επικοινωνία, οπότε μια γυναίκα που γνωρίζει το σώμα της και μιλάει στο γιατρό της και ένας γιατρός που την ακούει και την εμπιστεύεται είναι το ιδανικό.
Τι αλλάζει για μια γυναίκα που έχει υποβληθεί σε ολική μαστεκτομή σε σχέση με μια γυναίκα που έχει διατηρήσει τον μαστό της ή έχει προχωρήσει σε αποκατάσταση με εμφυτεύματα;
Η διαφορά έχει να κάνει με το εάν υπάρχει μαστός ή όχι. Η κάθε εξέταση ψάχνει κάτι συγκεκριμένο. Η μαστογραφία στοχεύει στο να βρει ύποπτες μικροεπασβεστώσεις ή μικρούς όγκους στο μαστό. Το υπερηχογράφημα δεν είναι ιδανική εξέταση για τις επασβεστώσεις αλλά βλέπει πιο αναλυτικά τα στοιχεία του μαστού και των μαλακών μορίων. Μια μαστογραφία σε γυναίκα χωρίς μαστό μας είναι άχρηστη, είτε έχει κάνει αποκατάσταση είτε όχι. Οπότε σε αυτήν την ασθενή θα προτείνουμε υπερηχογράφημα μόνο ή και μαγνητική σε περίπτωση που θέλουμε να αξιολογήσουμε τα ενθέματα. Όσες γυναίκες έχουν διατηρήσει το μαστό τους πρέπει να κάνουν μαστογραφία και υπερηχογράφημα.
Αν μια γυναίκα παρατηρήσει κάτι που την ανησυχεί, αλλά οι αρχικές εξετάσεις δεν δείξουν κάποιο πρόβλημα, πώς πρέπει να κινηθεί; Πότε χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση ή επανεκτίμηση;
Εξαρτάται από το τι είναι αυτό που την ανησυχεί και κατά πόσο έχει διερευνηθεί. Υπάρχουν κάποιες ενοχλήσεις που είναι αναμενόμενες μετά το χειρουργείο ή την ακτινοθεραπεία για τις οποίες πρέπει εμείς σαν κλινικοί γιατροί να ενημερώνουμε τις γυναίκες. Επίσης στο σημείο του χειρουργείου συνήθως υπάρχει μια σκληρία που επίσης είναι αναμενόμενη. Εάν όμως η γυναίκα νιώθει κάτι νέο που την ανησυχεί οφείλουμε να το διερευνήσουμε. Πάντα ακούμε τη γυναίκα που έχουμε απέναντι μας γιατί, όπως είπαμε, κανείς δε γνωρίζει το σώμα της καλύτερα από την ίδια. Ο φόβος της υποτροπής είναι ένα χαρακτηριστικό που το μοιράζονται όσες έχουν περάσει έναν καρκίνο και είναι αναμενόμενο.
Σε περίπτωση λοιπόν που ένα σύμπτωμα έχει διερευνηθεί εκτεταμένα και δεν υπάρχουν ευρήματα, είναι σημαντικό να επιτρέπει η γυναίκα στον εαυτό της να καθησυχαστεί. Είναι μια λεπτή ισορροπία, οι εξετάσεις που γίνονται πρέπει να έχουν σωστή ένδειξη και να μη γίνονται τυφλά.
Είναι δυστυχώς συχνό να καταλήγουν γυναίκες να κάνουν αξονικές πολύ συχνά για οποιοδήποτε άτυπο σύμπτωμα και αυτό συνοδεύεται από σημαντική ακτινοβολία. Τελικά έχει να κάνει με την επικοινωνία των γιατρών με την ασθενή και με την εμπιστοσύνη της στην ομάδα που την παρακολουθεί. Εάν δεν υπάρχουν, τότε ίσως πρέπει να αλλάξει γιατρούς.
Υπάρχουν παράγοντες που αυξάνουν ή μειώνουν τον κίνδυνο να εμφανίσει μια γυναίκα καρκίνο του μαστού για δεύτερη φορά;
Επιστρέφω πάλι στο ότι στην πραγματικότητα δε μιλάμε για ένα είδος καρκίνου. Οι στοχευμένες θεραπείες δημιουργήθηκαν ακριβώς για να μειώσουν τον κίνδυνο υποτροπής. Η καταστολή των οιστρογόνων μετά από ορμονοεξαρτώμενους καρκίνους μειώνει τις υποτροπές κατά 50%. Η στοχευμένη θεραπεία κατά των HER-2 θετικών καρκίνων μειώνει τις υποτροπές κατά 30% και γνωρίζουμε ότι βελτιώνει σημαντικά την επιβίωση. Ταυτόχρονα, έχουμε πλέον σημαντικές φαρμακευτικές επιλογές για να αντιμετωπίσουμε υποτροπές ή πιο προχωρημένη νόσο σε όλα τα είδη καρκίνων του μαστού με τα δεδομένα να εξελίσσονται κάθε κάποιους μήνες. Η επιλογή για το εάν θα δωθεί χημειοθεραπεία και πότε (πριν ή μετά από το χειρουργείο) και η ακτινοθεραπεία επίσης μειώνουν τον κίνδυνο υποτροπής. Η θεραπεία για τον καρκίνο του μαστού κινείται προς το να γίνει απόλυτα προσωποποιημένη. Όσον αφορά την αύξηση της πιθανότητας υποτροπής, σίγουρα αποφεύγουμε να χορηγήσουμε ορμόνες σε μια γυναίκα που είχε διάγνωση καρκίνου με θετικούς ορμονικούς υποδοχείς.
Μετά την πρώτη θεραπεία, πολλές γυναίκες μπορεί να αναρωτιούνται αν μια επιλογή ή μια συνήθεια της καθημερινότητάς τους θα μπορούσε να κάνει τον καρκίνο να επιστρέψει. Μπορούμε να μιλάμε για πράγματα που «έκανε» ή «δεν έκανε» μια γυναίκα όταν ο καρκίνος εμφανίζεται ξανά;
Πόσο σημαντική αυτή η ερώτηση! Οι γυναίκες έχουμε μάθει να έχουμε τύψεις και να λαμβάνουμε ευθύνες που κάποιες φορές μας αναλογούν και κάποιες όχι. Τις περισσότερες φορές η σκέψη αυτή προέρχεται από αυτήν ακριβώς τη νοοτροπία. Υπάρχει όμως και άλλος ένας λόγος.
Μια γυναίκα που μόλις έχει περάσει το σοκ της διάγνωσης και της θεραπείας χρειάζεται να ανακτήσει την αίσθηση του ελέγχου. Το να αλλάξει συνήθειες της δίνει αυτήν την αίσθηση. Στην πραγματικότητα δεν έχουμε επιστημονικά δεδομένα – εκτός από τις θεραπείες που προανέφερα – που να υποστηρίζουν ότι κάποια αλλαγή στην καθημερινότητα μειώνει το ρίσκο υποτροπής.
Μπορούμε όμως να μιλήσουμε για το πώς να βελτιώσουμε την περίοδο της ανάρρωσης. Είναι σημαντικό να έχουμε ένα καλό πρόγραμμα διατροφής και ύπνου και να αποφεύγουμε κατάχρηση του αλκοόλ. Η άσκηση είναι παίζει τρομερά σημαντικό ρόλο στην ανάρρωση μετά από ένα χειρουργείο και μειώνει τα επίπεδα άγχους και κατάθλιψης. Είναι επίσης απαραίτητο να υπάρχει ψυχολογική στήριξη, ιδανικά από κάποιον εξειδικευμένο επαγγελματία.
Υπάρχουν παρανοήσεις που συναντάτε συχνά σε γυναίκες οι οποίες έχουν ολοκληρώσει τη θεραπεία τους; Πράγματα που θεωρούν δεδομένα για την επανεμφάνιση του καρκίνου ή για την παρακολούθησή τους, αλλά δεν ισχύουν απαραίτητα;
Πολλές πιστεύουν πως μια υποτροπή είναι καταδίκη, κάτι που σαφώς δεν ισχύει στη συντριπτική πλειοψηφία. Υπάρχουν πολλές επιλογές θεραπειών με στόχο την ίαση ακόμα και μετά από υποτροπή. Η άλλη παρανόηση είναι ότι όσο περισσότερες εξετάσεις τόσο το καλύτερο. Οι εξετάσεις γίνονται με ενδείξεις που βασίζονται σε έρευνες και δεδομένα. Οι περιττές εξετάσεις οδηγούν σε αυξημένο ψυχικό φορτίο για την ασθενή που περιμένει συνεχώς μια απάντηση και σε περιττές βιοψίες ή και χειρουργεία. Το ίδιο ακριβώς ισχύει και για τις περιπτώσεις που οι γυναίκες προτιμούν να κάνουν μαστεκτομές όταν δεν υπάρχει ένδειξη. Η μείωση του ρίσκου δεν αντιπροσωπεύει ούτε τις πιθανές επιπλοκές ούτε και το σημαντικό ποσοστό που τελικά το μετανιώνουν, όπως γνωρίζουμε από έρευνες.
Αν μπορούσατε να δώσετε μία συμβουλή σε κάθε γυναίκα που έχει περάσει καρκίνο του μαστού και σήμερα είναι καλά, ποια θα ήταν αυτή;
Πάρε μια βαθιά ανάσα! Τα κατάφερες. Ο φόβος είναι φυσιολογικός, μην τον αφήνεις όμως να καθορίσει τη ζωή που έχεις να ζήσεις. Ο καρκίνος είναι άλλο ένα πράγμα που καταπολέμησες, άστο να φύγει.
Η ειδικός
Η Βάλια Μάγρα (MBBS, MRCS, MSc) είναι Ογκοπλαστική Χειρουργός Μαστού με ιδιωτικό ιατρείο στη Θεσσαλονίκη. Αποφοίτησε από την Ιατρική Σχολή του University College London (UCL) και εξειδικεύτηκε στην Ογκοπλαστική Χειρουργική Μαστού στο Guy’s and St Thomas’ Hospital του Λονδίνου. Έχει διατελέσει διδάσκουσα στο Πανεπιστήμιο του Cambridge και είναι συνιδρύτρια της πλατφόρμας The Breast Talk, που έχει στόχο την έγκυρη ενημέρωση των γυναικών για την υγεία του μαστού.